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Before completing this application, please note that in order to be a gestational carrier/surrogate you must be living in the United States AND have either US citizenship or Permanent Residency Card-Green Card.
Antes de completar esta solicitud, tenga en cuenta que para ser portadora gestacional/sustituta debe vivir en los Estados Unidos Y tener ciudadanía estadounidense o Tarjeta de Residencia Permanente-Tarjeta Verde.
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To make sure that you are potentially a suitable surrogate, we would like to ask a few qualification questions. Please answer the following questions honestly.
Para asegurarnos de que usted sea potencialmente una madre sustituta adecuada, nos gustaría hacerle algunas preguntas de calificación. Por favor responda las siguientes preguntas honestamente.
Are you between the age of 21 and 40 years old?
¿Tienes entre 21 y 40 años?
We require applicants to have a driver license or some sort of identification and reliable transportation. Do you have both of those?
Requerimos que los solicitantes tengan una licencia de conducir o algún tipo de identificación y transporte confiable. ¿Tienes ambos?
If no, please explain
Si no, por favor explique
Have you ever been diagnosed with Diabetes (not including gestational diabetes)?
¿Alguna vez le han diagnosticado diabetes (sin incluir la diabetes gestacional)?
If yes, please explain when you were diagnosed, what type, and are you on medication and/or insulin
En caso afirmativo, explique cuándo le diagnosticaron, de qué tipo y si está tomando medicamentos y/o insulina.
Have you ever been diagnosed with Hyper-tension (high blood pressure)?
¿Alguna vez le han diagnosticado hipertensión (presión arterial alta)?
If yes, please explain when you were diagnosed, do you still have it, and are you on medication for it
En caso afirmativo, explique cuándo le diagnosticaron, si todavía lo tiene y si está tomando medicamentos para ello.
Have you ever been diagnosed with Pre-eclampsia?
¿Alguna vez te han diagnosticado preeclampsia?
If yes, please explain what year you were diagnosed, and at what week in the pregnancy, as well as how severe and treatment.
En caso afirmativo, explique en qué año le diagnosticaron y en qué semana del embarazo, así como la gravedad y el tratamiento.
Are you currently taking or have taken in the last 6 months any anti-depressant or anxiety medications?
¿Está tomando actualmente o ha tomado en los últimos 6 meses algún medicamento antidepresivo o ansiolítico?
If yes, please explain. What medication it was, why you were taking it, when did you start taking it, and the last time you took it.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Qué medicamento era, por qué lo estaba tomando, cuándo empezó a tomarlo y cuándo fue la última vez que lo tomó.
Have you ever been admitted into a psychiatric facility?
¿Alguna vez ha sido ingresado en un centro psiquiátrico?
If yes, please explain. When you were admitted, why you were admitted, and how long did you stay.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Cuándo fue admitido, por qué fue admitido y cuánto tiempo permaneció allí.
Have you ever been diagnosed with Schizophrenia, Bipolar Disorder, or Post Traumatic Stress Disorder?
¿Alguna vez le han diagnosticado esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno de estrés postraumático?
If yes, please explain which diagnosis, when you were diagnosed, are you under the care of a doctor, and are you on any medications for it.
En caso afirmativo, explique qué diagnóstico, cuándo se le diagnosticó, se encuentra bajo el cuidado de un médico y si está tomando algún medicamento para ello.
Have you or your partner tested positive for a sexually transmitted disease in the past 2 years?
¿Usted o su pareja han dado positivo por alguna enfermedad de transmisión sexual en los últimos 2 años?
If yes, please explain. Please specify if it was you or your partner, what the diagnoses was, when were you diagnosed, and what was the treatment plan.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Por favor especifique si fue usted o su pareja, cuál fue el diagnóstico, cuándo fue diagnosticado y cuál fue el plan de tratamiento.
Have you ever been diagnosed with incompetent cervix or cervical insufficiency?
¿Alguna vez le han diagnosticado cuello uterino incompetente o insuficiencia cervical?
Have you ever been incarcerated?
¿Alguna vez ha estado encarcelado?
If yes, please explain. When you were incarcerated, what was the charge/reason, how long were you incarcerated, and what was the outcome.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Cuando estuvo encarcelado, cuál fue el cargo/motivo, cuánto tiempo estuvo encarcelado y cuál fue el resultado.
Have you or your partner ever been convicted of a felony?
¿Alguna vez usted o su pareja han sido condenados por un delito grave?
If yes, please explain. Who has the felony, what year was the felony charge, what was the charge for, and what was the outcome.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Quién tiene el delito grave, en qué año fue el cargo de delito grave, por qué fue el cargo y cuál fue el resultado.
Do you have any history of illegal drug use or alcohol abuse?
¿Tiene algún historial de uso de drogas ilegales o abuso de alcohol?
If yes, please explain.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor
Have you ever been in a substance abuse program?
¿Alguna vez ha estado en un programa de abuso de sustancias?
If yes, please explain. What program were you in, for what substance, and long did you attend the program.
We require all applicants to take a drug test. Would this be a problem?
Requerimos que todos los solicitantes se sometan a una prueba de drogas. ¿Sería esto un problema?
Have you smoked cigarettes and/or used tobacco in the past 12 months?
¿Ha fumado cigarrillos y/o consumido tabaco en los últimos 12 meses?
If yes, please explain. When was the last time you smoked, how often do you smoke, are you willing to take nicotine testing?
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. ¿Cuándo fue la última vez que fumó, con qué frecuencia fuma y está dispuesto a hacerse una prueba de nicotina?
Have you given birth before?
¿Has dado a luz antes?
Have you or are you raising a child?
¿Tienes o estás criando a una niña?
Have you had more than 3 c-sections?
¿Has tenido más de 3 cesáreas?
If yes, please explain how many C-Sections you have had.
En caso afirmativo, explique cuántas cesáreas ha tenido.
Are you on any type of birth control right now(pill, IUD, etc.)?
¿Está usted tomando algún tipo de método anticonceptivo en este momento (píldora, DIU, etc.)?
What type of birth control and for how long?
¿Qué tipo de método anticonceptivo y por cuánto tiempo?
Are you currently receiving any form of government assistance (food stamps, AFDC, state insurance, WIC, housing?
¿Recibe actualmente algún tipo de asistencia gubernamental (cupones de alimentos, AFDC, seguro estatal, WIC, vivienda?
If yes, please explain. List all Assistance Programs you are receiving at this time.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Enumere todos los programas de asistencia que está recibiendo en este momento.
If you are receiving Government assistance there is a possibility that you will lose all benefits when entering into a contract between you and an Intended Parent. Knowing this, do you still want to move forward with the surrogacy process?
Si recibe asistencia del gobierno, existe la posibilidad de que pierda todos los beneficios al celebrar un contrato entre usted y un padre de intención. Sabiendo esto, ¿todavía quieres seguir adelante con el proceso de gestación subrogada?
If your application is approved, are you willing to have full medical records released to Prime Genetics?
Si se aprueba su solicitud, ¿está dispuesto a que se entreguen sus registros médicos completos a Prime Genetics?
Do you have health insurance?
¿Tienes seguro médico?
If yes, which insurance company is your health insurance with (BCBS, Cigna, United Healthcare, etc.)?
En caso afirmativo, ¿con qué compañía de seguros tiene su seguro médico (BCBS, Cigna, United Healthcare, etc.)?
Please note: If you are receiving any state medical insurance (Medicaid, Medical, Buckeye, etc.), there is a small chance that you will lose that coverage while you are being compensated as a surrogate. Once done with surrogacy, you will be able to apply again.
Tenga en cuenta: si recibe algún seguro médico estatal (Medicaid, Medical, Buckeye, etc.), existe una pequeña posibilidad de que pierda esa cobertura mientras recibe compensación como madre sustituta. Una vez que haya terminado con la subrogación, podrá presentar su solicitud nuevamente.
If your application is approved, are both you and your partner (if applicable) willing to have a full background check conducted and released to Prime Genetics?
Si se aprueba su solicitud, ¿tanto usted como su pareja (si corresponde) están dispuestos a que se realice una verificación de antecedentes completa y se la entreguen a Prime Genetics?
If no, please note that we will not be able to move forward with the surrogacy process without background consent forms signed.
En caso negativo, tenga en cuenta que no podremos seguir adelante con el proceso de subrogación sin la firma de los formularios de consentimiento de antecedentes.
Are you willing to make lifestyle changes such as abstaining from alcohol, caffeine, marijuana, and other substances at the request of the intended parents?
¿Está dispuesto a realizar cambios en su estilo de vida, como abstenerse de consumir alcohol, cafeína, marihuana y otras sustancias, a petición de los futuros padres?
If no, please explain what you are not willing to change or abstain from during a surrogacy pregnancy.
En caso negativo, explique qué no está dispuesto a cambiar o abstenerse durante un embarazo subrogado.
Have you had the COVID vaccination?
¿Ha recibido la vacuna COVID?
Are you willing to get the COVID vaccination if the intended parents ask that of you?
¿Está dispuesto a recibir la vacuna COVID si los futuros padres se lo piden?
Please explain why you are unsure.
Por favor explica por qué no estás segura.
If there is anything else you would like us to know, please explain to the best of your ability. Thank you
Si hay algo más que le gustaría que supiéramos, explíquelo lo mejor que pueda. Gracias
We will verify your responses to these questions before accepting you into our program.
Verificaremos sus respuestas a estas preguntas antes de aceptarlo en nuestro programa.
