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To make sure that you are potentially a suitable donor, we would like to ask a few qualification questions. Please answer the following questions honestly.
Para asegurarnos de que usted sea potencialmente un donante adecuado, nos gustaría hacerle algunas preguntas de calificación. Por favor responda las siguientes preguntas honestamente.
Have you previously been a donor before
¿Ha sido donante anteriormente?
Are you between the ages of 20 and 32 years old?
¿Tienes entre 20 y 32 años?
Are you a United States Citizen?
¿Eres ciudadana de los Estados Unidos?
We require applicants to have a driver license(or some sort of identification with name, picture and date of birth on it) and/or reliable transportation. Do you have both of those?
Requerimos que los solicitantes tengan una licencia de conducir (o algún tipo de identificación con nombre, fotografía y fecha de nacimiento) y/o transporte confiable. ¿Tienes ambos?
If no, please explain
Si no, por favor explique
Have you, your parents, siblings, or children ever been diagnosed with any type of cancer before the age of 45?
¿Alguna vez usted, sus padres, hermanos o hijos han sido diagnosticados con algún tipo de cáncer antes de los 45 años?
If yes, please explain. Please include what member was diagnosed with cancer, how old at the time of diagnosis, what type of cancer, and the outcome.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Incluya a qué miembro se le diagnosticó cáncer, qué edad tenía en el momento del diagnóstico, qué tipo de cáncer y el resultado.
Applicants must have both ovaries to qualify, do you still have both ovaries?
Las solicitantes deben tener ambos ovarios para calificar, ¿todavía tienes ambos ovarios?
Do you have irregular menstrual periods?
¿Tiene períodos menstruales irregulares?
If yes, please explain.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor.
When was your last menstrual cycle?
¿Cuándo fue tu último ciclo menstrual?
Have you or your partner tested positive for a sexually transmitted disease in the past 2 years?
¿Usted o su pareja han dado positivo por alguna enfermedad de transmisión sexual en los últimos 2 años?
If yes, please explain. Please specify if it was you or your partner, what the diagnoses was, when were you diagnosed, and what was the treatment plan.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Por favor especifique si fue usted o su pareja, cuál fue el diagnóstico, cuándo fue diagnosticado y cuál fue el plan de tratamiento.
Are you currently taking any birth control pills or have an IUD?
¿Actualmente estás tomando alguna pastilla anticonceptiva o tienes un DIU?
If yes, please explain what type and for how long you've been on it.
En caso afirmativo, explique de qué tipo y durante cuánto tiempo lo ha estado tomando.
Are you currently taking or have taken any anti-depressant or anxiety medications in the last 6 months?
¿Está tomando actualmente o ha tomado algún antidepresivo o medicamentos para la ansiedad en los últimos 6 meses?
If yes, please explain. What medication it was, why you were taking it, when did you start taking it, and the last time you took it.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Qué medicamento era, por qué lo estaba tomando, cuándo empezó a tomarlo y cuándo fue la última vez que lo tomó.
Have you ever been admitted into a psychiatric facility?
¿Alguna vez ha sido ingresado en un centro psiquiátrico?
If yes, please explain. When you were admitted, why you were admitted, and how long did you stay.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Cuándo fue admitido, por qué fue admitido y cuánto tiempo permaneció allí.
Have you smoked cigarettes and/or used tobacco in the past 12 months?
¿Ha fumado cigarrillos y/o consumido tabaco en los últimos 12 meses?
We require applicants to take a drug test. Would this be a problem?
Requerimos que los solicitantes se sometan a una prueba de drogas. ¿Sería esto un problema?
Have you ever been in a substance abuse program?
¿Alguna vez ha estado en un programa de abuso de sustancias?
If yes, please explain. What program were you in, for what substance, and long did you attend the program.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. En qué programa estuvo, por qué sustancia y durante cuánto tiempo asistió al programa.
Have you ever been incarcerated?
¿Alguna vez ha estado encarcelado?
If yes, please explain. When you were incarcerated, what was the charge, how long were you incarcerated, and what was the outcome.
En caso afirmativo, explíquelo porfavor. Cuando estuvo encarcelado, cuál fue el cargo, cuánto tiempo estuvo encarcelado y cuál fue el resultado.
First Name
Nombre de pila
Last Name
Apellido
Email
Correo electrónico
Phone
Teléfono
Can we leave private messages at this number?
¿Podemos dejar mensajes privados a este número?
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Altura
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Peso
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Have you had the COVID Vaccination?
¿Te has vacunado contra el COVID?
Emergency Contacts Name
Nombre de contactos de emergencia
Emergency Contacts Phone Number
Número de teléfono de contactos de emergencia
